主任查房记录范文

主任查房记录范文篇一

科主任查房流程及要求

科主任大查房流程及要求

根据三级医师查房制度，结合本院实际，制定本流程。

1、查前准备：经治医师准备病历、影像资料、查房器械等。

2、参加人员：各级医师、护士长、责任护士。

3、大查房流程及要求：科主任大查房应按照“背”、“查”、“解”、“答”、“讲”五步流程进行，并达到以下要求。

（1）、背：经管医师简要陈述病史、体检、院前检查及诊疗计划，医嘱执行情况、病人感受意见和症状体征观察情况、辅助检查异常项目等，存在的问题及诊治难点、疑点。上级医师补充。

（2）、查：①询问病人症状、检查体征，查看辅检报告；②检查病历质量；③检查诊疗护理方案及医嘱执行情况；④查问病人对疗效的感受和意见。

（3）、解：①解决本病例存在技术问题（诊断、鉴别诊断、检查、治疗、观察），做出下一步医疗决策（会诊、讨论、手术等）；②指出查房中存在的问题和不足，限令整改（私下指出）。

（4）、答：科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答；

（5）、讲：结合病例进行比较系统的学术讲解。

4、注意事项： 查房中注意保护病人隐私；不要当病人和家属的面谈论医疗护理工作中存在的缺陷和不足；不要当病人和家属的面批评下级医师及护士。

老河口市第一医院医务科 2012.7.23

主任查房记录范文篇二

规范病程记录和上级医师查房记录

规范病程记录和上级医师查房记录

要求：

1， 日常病程记录内容

原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。特殊告知及被告知人签字。

例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。大便一次，色正常，夜间入眠良好。查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。 情况已了解，愿担风险——签名。 2，主治医师查房记录内容

补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。 例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断1 ***， 2**，成立。本病例应和***鉴别，后者特点为***。治疗上应以***等为主。现患者经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。

2， 副主任医师查房记录内容。

补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。

精神改善，夜间可以短暂入眠，进食增加，大小便正常。查体：神志×，精神×。T×℃，P×次/分，R×次/分，Bp×/×mmHg。右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。血常规：WBC ×109/L,RBC ×1012/L,HGB g/L,PLT ×109/L,GRAN %,LYM %。尿常规：大便常规：电解质：肾功能：血糖：**血脂：**肝功能：**凝血四项：**头颅CT：** ECG：**。***主任指出：本病例入院诊断明确，其（如检查结果异常） ***，提示有***。根据文献报道：急性胆囊炎（胆石症）常与胆管畸形有关，因此反复发作的急性胆囊炎有手术指征。现患者经****治疗，病情好转、稳定，可以查肝胆彩超、MRI以了解胆管系统情况，根据结果制定下一步治疗方案。目前可加用（或停用）***，余继续按前治疗方案进行用药。

主任查房记录范文篇三

上级医师查房记录

上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

【三级医师查房记录示例1】

主治医师查房记录

2005-12-12，09 :00 何家桐主治医师查房

患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。

何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：{主任查房记录范文}.

(1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。

(2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级 极高危组。诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。

(3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。病史结合影像学检查不难作出判断。

(4)本病已属中风稳定期。病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体

运动障碍其病在阳，即手、足阳经为主。针灸康复治疗尤其重要。针灸治疗可采用本科协定处方——中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1次，10次为1个疗程，休息2天继续下1个疗程。西药口服络活喜控制血压，百路达改善脑循环，维乐生营养神经。

(5)加强功能锻炼及语言训练，调情志，忌辛辣。

医师签名：谢丽明

【三级医师查房记录示例2】

副主任医师查房记录

2005-11-11,08:30 符斌副主任医师查房

患者胸闷，心悸，气短，头晕，乏力，畏寒，肢冷，精神一般，胃皖不适，纳眠一般，小便调，大便溏。体查：P 37次/分，BP160/90 mmHg。神志清楚，查体合作。舌质暗，边有齿印，苔白腻，脉缓。口唇淡暗、颈软、颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界不太，心率37次/分，律齐，A2略亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝睥肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。心电图报告：室上性心动过缓、中度ST段压低。心导纳图报告：符合冠心病改变，左心室收缩功能受损。

符斌副主任医师查房后指示：

（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：①胸痹心痛(睥肾亏虚 痰瘀内阻)；②眩晕(脾肾亏虚 痰瘀内阻)。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、病窦综合征)；②高血压病2级 极高危组。

（2）其病因病机为患者平素劳累体弱。加之饮食不节．以致脏腑耗损，脾肾亏虚，温煦气化推动无力，气血运行不畅，痰瘀内生痹阻心脉经络，心失所养而发为本病，病位在心，涉及脾肾。属本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，痰瘀内阻为标；患者久病体衰，窦房结功能低下，心率较慢，须心电监测观察病情变化，积极治疗，预后一般。

（3）本病可与胸痛相鉴别，两者均可有胸闷痛、气短、乏力、但胸部疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状；胸部x线及心电图、心导纳图等检查可助鉴别。

（4）中医以“标本兼治”为治则，以健脾补肾，活血化痰通络为治法，方用四君子汤合四逆汤加减如下：

黄芪30g 白 术15g 茯苓20g 炙甘草30g 干姜15g 法 夏15g 葛根30g 延胡索15g

丹参15g 巴戟天15g 桂枝10g 制附子5g（先煎） 3剂(4～6/8)

符斌 医师签名：谢丽明

主任查房记录范文篇四

护士长参加主任查房记录模版

护士长参加主任查房记录

护士长参加科主任查房制度

1、

2、 护士长每周应参加1-2次科主任查房； 通过参加科主任查房，及时掌握特殊、危重患者的病情，了解护理工作情况和医

疗对护理的要求；

3、 在科主任查房结束后，护士长应及时将了解到的护理工作情况和医疗对护理的要

求反馈给每位护士，并根据医疗对护理的要求，组织完成护理工作。

主任查房记录范文篇五

2015.2(3、4)护士长参加主任查房记录模版 - 副本

护士长参加主任查房记录

护士长参加科主任查房制度

1、

2、

3、 护士长每周应参加1-2次科主任查房； 通过参加科主任查房，及时掌握特殊、危重患者的病情，了解护理工作情况和医疗对护理的要求； 在科主任查房结束后，护士长应及时将了解到的护理工作情况和医疗对护理的要{主任查房记录范文}.

主任查房记录范文篇六

病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)

首次病程记录（模板）

2013-01-02 12:30:25

患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。

病例特点：

1.（略）

2.（略）

3.（略）{主任查房记录范文}.

4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。）

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。

西医诊断依据：

1. （略）{主任查房记录范文}.

2. （略）

3. （略）

4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。

中医鉴别诊断：

1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。

2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。

西医鉴别诊断：

1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。

2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。

初步诊断：

中医诊断：咳嗽

风热犯肺

西医诊断：急性支气管炎

诊疗计划：

1. 儿科常规护理，I级护理。

2. 陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。

3. 完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。

4. 西医治疗：

① 止咳化痰：注射用盐酸溴己新葡萄糖注射液 3mg 静滴 每日

一次；

② 抗感染：注射液用头孢噻肟 0.6g 静滴 每12h一次；

③ 抗病毒：利巴韦林注射液 0.1g 静滴 每日一次。

5. 中医治疗：

① 清热解毒：喜炎平注射液 2ml 静滴 每日一次；

② 化痰止咳：鱼腥草止咳糖浆 8ml 口服 每日三次；

③ 辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰，每次按压30s，每天

3-5次，3-7天更换一次，双耳交替。穴位贴敷（天突、膻中、肺俞、膏

肓）加强止咳化痰功效；

④ 拟明日予中药汤剂口服，以疏风宣肺、止咳化痰，处方以桑菊饮

加减，具体方示如下：

桑叶8g 连翘8g 薄荷6g（后下） 金银花12g

黄芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蒌皮8g

款冬花8g 紫苏叶8g 炒白术10g 焦山楂10g{主任查房记录范文}.

X5剂 水煎服

煎药方法：头煎加水300ml，煎20分钟，取汁200ml，二煎加水200ml，煎半小时，取汁100ml，两煎混合分2次饭后温服。

医师签名：

要求：住院当天所有开出的医嘱必须都在首次病程中有反应。包括相关辅助检查及治疗。

XX主治医师查房记录

2013-01-03 10:30:25

今日XX主治医师查房，病史汇报：患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉，患儿于5天前受凉后出现咳嗽，每次1-2声，干咳无痰，家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支 日3次、小儿止咳糖浆2勺 日3次”口服，患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重，每次3-4声，并出现流清涕。为求进一步系统诊治，今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住我科，刻下症见：患儿神志清，精神差，咳嗽，无痰，无恶心、呕吐，无发热，纳食差，睡眠不佳，大小便正常，舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XX主治医师查房后指示：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，

其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。本病可与以下疾病相鉴别：本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。目前诊断：中医诊断：咳嗽--风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 治疗上，予儿科常规护理，I级护理，防跌伤、防坠床，清淡饮食，完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。予盐酸溴己新、鱼腥草止咳糖浆化痰止咳，予头孢噻肟抗感染，予利巴韦林抗病毒，予喜炎平清热解毒，辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰，每次按压30s，每天3-5次，3-7天更换一次，双耳交替。穴位贴敷（天突、膻中、肺俞、膏肓）加强止咳化痰功效。今日予中药汤剂口服，以疏风宣肺、止咳化痰，处方以桑菊饮加减，具体方示如下：

桑叶8g 连翘8g 薄荷6g（后下） 金银花12g

黄芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蒌皮8g

款冬花8g 紫苏叶8g 炒白术10g 焦山楂10g

X5剂 水煎服

煎药方法：头煎加水300ml，煎20分钟，取汁200ml，二煎加水200ml，煎半小时，取汁100ml，两煎混合分2次饭后温服。

XXX（副）主任医师查房记录

2013-01-04 10:30:25

今日XXX（副）主任医师查房，病史汇报：患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉，患儿于5天前受凉后出现咳嗽，每次1-2声，干咳无痰，家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支 日3次、小儿止咳糖浆2勺 日3次”口服，患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重，每次3-4声，并出现流清涕。为求进一步系统诊治，今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住我科，刻下症见：患儿神志清，精神差，咳嗽，无痰，无恶心、呕吐，无发热，纳食差，睡眠不佳，大小便正常，舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XXX（副）主任医师查房后指示：目前诊断明确。中医诊断：咳嗽--风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。治疗上，同意目前治疗方案，中药以疏风宣肺、止咳化痰桑菊饮加减，继观。

要求：主治医师查房和主任医师查房一个要求中医内容，一个要求西医内容。查房后指示：要求体现1）明确诊断2）鉴别诊断3）治疗方案4）上级医师指示的检查、治疗方案、用药改变等均需记录在病程中。