中医内科病历范文

中医内科病历范文篇一

中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文

姓名:陈祖华 性别:男 病案号:121109

年龄:56岁 婚况：已婚 职业：务农

出生地：武汉 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：黄陂区前川街++村++号 邮政编码：430300 入院时间:2012年04月12日10时07分

病史采集时间：2012年04月12日10时20分

病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠

发病节气：清明

主诉：头晕目眩一周，加剧二天。

现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。

个人史：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。

过敏史：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。

家族史：父母早年去世，死因不详。

望诊：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。

舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

闻诊：语言流利，表达清晰，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。无特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 问诊：患者陈祖华，男，56岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、下肢乏力，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。父母早年去世，死因不详。配偶及子女身体健康。

切诊：头颅无异常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。 叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输尿管无压痛点。

脉象：六脉弦细滑，右关弦，左细滑。

体格检查：T 36.5℃，P81次/分，R 20次/分．BP l20/80mmHg。，体态较稳健，。语言清晰，

无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。肝、胆囊、脾脏未触及。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。肠鸣音正常。二阴及排泄物未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿，无明显肢体不适。正常生理反射存在，未引出病理反射。

四诊摘要：患者陈祖华，男性，平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。一周来渐觉头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有右侧肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

辨证分析：从四诊来看，慢性起病，由于患者平素夜间劳作较多，易受寒湿，加之睡眠较少，身体较为疲乏致，使气血瘀滞，血瘀气滞则络脉受阻，头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见，脉弦细主风邪袭扰，故时见肢体麻木，舌边有瘀点为肝血脉瘀滞，脉络受阻为多见，故诊断为:中风-瘀血阻窍证。因患者脉络空虚，风邪入中，气血运行不畅，血脉阻滞，不能荣养于脑，宁济于心，则失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见;舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。总之：本病可属中医“眩晕”之瘀血阻窍”范畴，但归其中风之风邪入中，瘀阻络脉，属虚实夹杂之证，血瘀痰阻为实、为标，气血不足为虚、为本。

西医诊断依据：（1）慢性起病，主要表现为：头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，且劳作后加剧，（2）.发病至今仍以疲倦为重。

辅助检查：缺

入院诊断：

1、中医诊断： 中风--风邪入中，瘀阻络脉，

2、西医诊断：（1）脑供血不足（2）脑梗塞，

鉴别诊断：1.中医鉴别诊断： 中风-中经络—眩晕相鉴别，眩晕证无肢体或偏一侧麻木为特点可资鉴别

西医鉴别诊断：应与脑血管意外等疾病相鉴别。后者以突然昏倒，半身不遂等相区别。 诊疗计划: 1、中医内科护理常规二级护理，低脂低钠饮食。

2、注意休息，完善入院各项检查。待院外CT检查结果提示后再作进一步诊断。

3、中医中药：

①中药针剂： 血塞通注射液静脉滴注。

②中药汤剂： 治以活血化瘀为主，方选通窍活血汤加减（待定）。

4、西医治疗：

①长春西汀注射液 静脉注射

②能量合剂等支持疗法。

③对症处理。

医师签名:朱++

中医内科病历范文篇二

中医内科神内住院病历

入 院 记 录

姓名:刘东 出生地:江西省新建县

性别:男 入院日期:2015年03月21日9时 年龄:68岁 记录日期:2015年03月21日11时 婚姻:已婚 发病节气:春分第二天

职业:无 病史陈述者:本人 可靠

民族:汉 住址:铁力市

主诉：右侧肢体活动不利二月

现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。24岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体 格 检 查

T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺

初步诊断：

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻

首 次 病 程 记 录

2015-03-21 09:00Am

患者刘东，男，68岁,农民，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。查体:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查:暂缺

辨病辨证依据：

中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变

浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。

中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变

浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。

病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软；血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。

中医病证鉴别：1．中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张

为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状。

2．中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一

般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。

3．中风与痫证 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志

异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。

西医诊断依据：

（1）50岁以上。高血压病史10余年。

（2）临床症状：右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等。

（3）体征：BP：140/80mmHg

（4）伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫

步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

西医鉴别诊断：本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时发病，发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高，病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史，腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。

诊断：

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻

西医诊断：1.脑梗塞

2.高血压病一级

治则治法：益气养血，化瘀通络

方药：补阳还五汤加减

黄芪30g 当归10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 地龙10g 党参15g 鸡血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 怀牛膝6g 独活10g 杜仲15g 桑寄生20g

×7剂

服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。

针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻

针法，每日一次，留针30分钟。

推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法

为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。隔天一次，十次为一疗程。

西医治疗：

（1）一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。

（2）降低颅内压，消除脑水肿。抗凝溶栓，扩张血管。

（3）其他对症手段。

辨证调护：

（1）积极防治高血压。

（2）养成健康积极的生活方式。

xxxxx 2015-3-23 8Am 张志广 主任医师查房记录

今天查房，患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.6℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx 2015-3-24 8Am 张志广 主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.1℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx 2015-3-25 8Am 张志广 主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动有所好转。查体：体温36.3℃，P ：84次/分，R： 21次/分，BP：135/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx

2015-3-26 8Am 张志广 主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：体温

36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：135/75mmHg,神清，心肺听诊无异常。右侧上肢肌力可做抬举运动，手指收缩良好，下肢可做中度抬举运动，可抵抗少许阻力。舌淡红，苔白，脉弦滑。食纳可，大小便正常。患者要求出院。xxxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻；西医诊断：1.脑梗塞，2.高血压病一级。瞩其积极防治高血压，养成健康积极的

生活方式。建议继续门诊针灸推拿治疗。 xxxxx

中医内科病历范文篇三

中医内科住院病历

中医内科住院病历

姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321

年龄:40岁 婚况：已婚 职业：工人

出生地：北京 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700

入院时间:1989年3月21日15时30分

病史采集时间：1989年3月21日16时

病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠

发病节气：春分后1天

问诊:

主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，

恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，

周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×

院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然

汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉

右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃， WBC28900/mm3

（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。

既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠

炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余

年，10支/日，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

过敏史：否认过敏史。

家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。

望、闻、切诊：

神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无

耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，

未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红

色交混，量多无腥臭，无脓样痰。

体格检查：

T：38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa

神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等

大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音

低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾

区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：

血常规：RBC450万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3%

尿常规：正常

大便常规：正常

胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

四诊摘要：

患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，

发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮

食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。

辨证分析：

从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合

感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初

起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴

为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎

衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，

肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而

不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，

则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉

症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等

特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失

和之证。

西医诊断依据：

1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。

2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。

3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。

入院诊断：

中医诊断：风温

卫气同病，痰热蕴肺

西医诊断：大叶性肺炎，右中肺

治则治法： 急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。

方药：

1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。

2. 汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。

麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g

全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g

煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。

辨证调护：

宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。

实习医师签全名：ｘ ｘ ｘ

住院医师签全名：ｘ ｘ ｘ

中医内科病历范文篇四

中医院门诊病历模板

中医院骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限 活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）

西医诊断：神经根型颈椎病

处理：（处方引用）

腰椎间盘突出症

主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱 病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：腰椎间盘出症

处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白 脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）

西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死

处理：（处方引用）

膝关节疾病

主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉细。

查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性 研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。

辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。

诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）

处理：（处方引用）

肩周炎

主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。

病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦细。

查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。

辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。

诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）

西医诊断：肩周炎（右）

处理：（处方引用）

肱骨外上髁炎

主诉：右肘关节外侧疼痛3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦细。

查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限 活动度正常。

辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。

诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）

西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）

处理：（处方引用）

骨折病

主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。

病史：患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。

查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明

显受限，手指活动尚可。

辅助检查：DR提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。

诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）

西医诊断：右桡骨远端骨折

处理：（处方引用）

高州市中医院外科门诊病历模板

胆囊炎

主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻 脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。 辅助检查：血常规：WBC18X10`9/L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）

西医诊断：1.急性胆囊炎 2.胆囊结石

处理：（处方引用）

胆结石

主诉：突发上腹部疼痛2天。

病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻 脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。

辅助检查：腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM，后方伴声影。

诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）

西医诊断：1.胆总管结石

处理：（处方引用）

阑尾炎

主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。

病史：3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排

便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻 脉象：脉弦。

查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

辅助检查：X 线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。

诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）

西医诊断：急性阑尾炎{中医内科病历范文}.

处理：（处方引用）

肾结石

主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。

病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔黄腻 脉象：脉弦。

查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。

辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。 诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）

西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水

处理：（处方引用）{中医内科病历范文}.

前列腺增生

主诉：尿频、尿不尽5个月。

病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白 脉象：脉沉细。

查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。

辅助检查：B超检查提示：前列腺增大。

诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）

西医诊断：前列腺增生症

处理：（处方引用）{中医内科病历范文}.

高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板

鼻出血

主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。

病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌红、苔薄白 脉象：脉洪。

查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

辅助检查：无。

诊断：中医诊断：鼻衄 （胃火炽盛）

西医诊断：鼻出血

处理：（处方引用）

急性化脓性鼻窦炎

主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。

病史：1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。饮食、睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔薄白 脉象：脉弦。

查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

辅助检查：无。

诊断：中医诊断： 鼻渊（肺经郁热）

西医诊断：急性化脓性鼻窦炎

处理：（处方引用）

白内障

主诉：双眼视力渐进性下降2年。

病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。

舌象：舌淡红、苔薄白 脉象：脉细。

查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。

辅助检查：无。

诊断：中医诊断： 圆翳内障（脾气虚弱）

西医诊断： 年龄相关性白内障（双侧）

处理：（处方引用）

中医内科病历范文篇五

中医内科住院病历

姓名:刘代荣 性别:男 年龄:74岁 婚况：已婚 职业：农民 出生地：重庆 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：北碚区长滩村大塘组

入院时间:10时02014年5月13日0分

病史采集时间：2014年5月13日10时00分

病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠

发病节气：立夏后

问诊:

主诉：反复纳差，恶心1+月，乏力伴心累一周。

现病史：1+月前，患者无明显诱因出现恶心，呕吐。呕吐物为胃内容物，伴有反

酸，无呃逆，胃口差，未予以治疗。同时出现双下肢水肿，小便有泡沫，自行服

药治疗（药物不详），无明显好转。患者于2014年5月13日10时00分以“慢

性肾功能衰竭”收入我科。

既往史：5年前患高血压，收缩压为220mmHg,自行口服降压药，血压控制在

180-190/100-110mmHg。30年前“膀胱结石”手术治疗，10年前在我院进行胆囊

结石手术。

个人史：出生于重庆，环境良好。喜食辛辣，吸烟饮酒二十余年，已戒烟，戒酒

10年。

婚育史：25岁结婚，有一男一女，身体尚健。

过敏史：否认过敏史。

家族史：否认家族遗传病史。

望、闻、切诊：

神色形态：神识清，精神不振，面色苍白，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌

底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有

煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一

枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动

灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便稀溏，小便中有泡沫。

体格检查：

T：38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa

神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结

节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：

中医诊断：呕吐

证名：痰瘀交阻，脾运不健，胃气上逆

西医诊断：慢性肾功能衰竭{中医内科病历范文}.

治则治法：降气化痰健脾

方药：香砂六君子汤合金匮肾气丸加减

辨证调护：减少盐的摄入，清淡饮食，合理运动{中医内科病历范文}.

实习医师签全名：郑吉庆 住院医师签全名：x x X 主治医师签全名： x x X

中医内科病历范文篇六

中医内科护理病历

中医内科护理病历

姓名：张宇 入学时间：2012 秋 学号：201220143291

一般资料 科别：消化内科 姓名：吴波 民族：汉 籍贯：北京 病房：5 性别：男

婚姻：已婚 床号：18 年龄：45 信仰：无 住院号：33391 职业：个体户 文化程度：大专 病历记录日期: 2014.3.30 医疗诊断：胃脘痛，便血

入院日期：2014.3.30 入院方式：扶行 可靠程度：可靠 主管医生：罗红

病历叙述者：本人及家属

二、病人健康状况和问题

（一）入院原因及经过

1．主诉：胃脘痛 2 年近 2 天疼痛不止，伴便血。

2．现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加剧， 恶心欲便，排柏油样便约 350ml，当即晕倒在厕所。现患者神志清楚、面色苍白、乏力、语言 低微，四肢不温，胃痛不止。

（二）既往身体状况

1．既往病史：胃脘痛 2 年，时好时坏

2．个人史：无

3．家族史：无

4．过敏史：无

5．嗜好：喜食辛辣、酒

（三）现在身体状