三甲复审产科工作计划

三甲复审产科工作计划篇一

2016年妇幼工作计划

2016年妇幼工作计划

2016年是“十三五”规划开局的关键之年，也是我院迎接三甲复评的评审之年，机遇与挑战并存。今年我院将继续坚持以科学发展观统领全局，遵循“坚持妇幼方针，彰显公益性质，树立妇幼品牌，打造满意医院”的办院宗旨，团结和动员全院干部职工，抢抓机遇，凝心聚力，开拓创新，攻坚克难，推动我院整体水平再上新台阶。现结合医院工作实际，特制定2016年工作计划如下：

一、2016年工作思路

1、坚持妇幼方针。要紧扣妇幼卫生工作方针，寻求临床与保健紧密结合突破口，探讨并建立大部制改革新的管理模式。

2、彰显公益性质。要以妇幼之光志愿者、青年文明号等为载体，在便民举措、公益活动下功夫，真正做到妇幼保健为妇幼，充分彰显公益性质。

3、树立妇幼品牌。要建立健全考核、激励机制，巩固提高省市级重点学(专)科地位;要科学应用管理工具，如PDCA循环，深化优质服务内涵;要严格落实妇儿保两个规范，做精品妇幼工程。

4、打造满意医院。要继续完善各项工作服务流程，方便群众就医;要转变服务观念，在技术上、服务上、管理上按照“对方需求”理念进行设计，创新医患沟通新模式;要继续推进创建人民满意医院专项行动，进一步提升患者满意度。

二、2016年总体目标

1、基础建设方面：加快医院基础建设步伐，成立专门项目组，全面推进各项工作，确保完成今年开工建设目标任务。

2、安全生产方面：全面落实安全生产责任制和患者安全目标，确保年内无责任事故;创建省患者安全合格医院，力争上半年通过省厅验收。

3、深化医改工作：继续推进保健与临床相结合，推动三大部保健与临床工作齐头并进;以保健集团为平台，主动与成员单位沟通，发挥龙头优势，深化与县区保健所业务合作，合作项目不少于3个并将分级诊疗通过集团得以实现。

4、三甲复评方面：对照新的三甲评审标准，明确任务分工，制定月、周实施计划，组织每月、每季度督查，进一步完善三甲复评台账资料，确保三甲复评顺利通过。

5、人才队伍建设：加大人才引进、招聘力度，计划引进硕士以上研究生人才20名以上，招聘紧缺专业本科生及实用型人才20名以上。

6、质量内涵提升：完成上级下达的妇女儿童及基本公共卫生各项指标;利用科学管理工具持续改进医疗服务质量(如核心制度落实、抗菌药物合理使用、急救能力提升、科室质量管理、预约挂号率提升等);三甲标准中技术指标95%以上开展(重点加强妇科、小儿外科、乳腺外科);继续推进创建人民满意医院和优质护理专项行动;充分利用附属医院及友好协作单位平台，深化省市级重点学(专)科内涵建设。

7、后勤保障方面：逐步实施后勤服务社会化、专业化;建立互连互通信息化网络;投入800万元以上用于引进先进设备。

8、文化和行风建设：推出2-3个特色鲜明、成效显著的文化建设举措，打造团队文化、细节文化;进一步深化援疆工作;开展窗口科室文明用语服务，确保出院病人满意度函调进入市直医疗机构前三名。

三、具体工作举措

(一)坚持目标管理不动摇，圆满完成各项任务指标

一要圆满完成2016年度重点卫生工作目标。逐项进行任务分解，明确责任科室和完成时间，确保各项工作推得下去、落得了地;不定期召开专题办公会研究重难点问题，保证各项工作序时推进。二要签订目标责任状。继续贯彻落实职能部门、业务科室、护理单元综合目标管理责任制，组织签订目标责任书，细化具体要求，明确目标任务，进一步强化内部管理。三要实施每月动态考核。将局目标、院目标及各项临时性任务完成情况纳入月绩效考核和年终干部考核，以考核促管理，以考核促落实，确保各项目标工作圆满完成。

(二)坚持深化医改不动摇，创新科学管理运行体制

一要认真学习贯彻医改新政策。及时掌握并深刻领会新医改的指导思想、基本原则、总体目标和政策措施，大胆探索公立医院改革的方法和途径，积极稳妥落实深化医改的各项任务。二要稳步推进大部制改革。探索大部制行之有效的管理与运行机制，进一步细化三大部的工作制度、职责和流程，加强人员业务培训和指导，制定三大部考核标准，实行规范化、科学化管理，推动三大部保健与临床齐头并进。

(三)坚持三甲复评不动摇，全力以赴实现目标分值

一要复评内容再细化。逐条整理我院评审项目的各类基础资料，完善各类管理台账，确保在医疗保健质量、技术管理、护理管理、医疗保健服务、硬件建设等各方面做到精益求精，不漏不缺。二要复评重点再突出。认真对照江苏省三级妇幼保健院评审标准，逐条分析，查找问题，及时解决，尤其注重医疗、保健、护理质量持续改进。三要检查督导再强化。复评办每周督导3-4个科室具体的复评工作，复评领导小组每季度参与院级复评督查，督促

各项复评工作落实到位，力争在短时间内实现复评工作全面达标。

(四)坚持人才强院不动摇，努力构筑高端人才高地

一要多渠道招引人才。在现有的人才政策基础上，继续健全、完善人才激励机制;加大招聘力度，改进招考方式，招聘考核由单一性转向综合性。今年拟引进科研型和临床型高层次人次20名以上，招聘紧缺专业本科生及实用型人才20名以上，进一步优化人才梯队建设。二要多方式管理人才。完成专业技术人员职称评聘条块评价体系，完善引进人才考核评价标准，逐步建立起合理化、科学化的人才评价体系;继续推进人事管理信息化建设，完善人事管理信息系统数据和模块，出台相应的管理办法，明确各部门职责和权限，实现人力资源动态管理、网络管理和分级管理。三要多举措培养人才。开设英语辅导培训班，引导青年骨干人员参加PET5考试，为国际学术交流奠定基础;开展学科后备人才评选，设立青年科研基金，努力培养一批青年创新型人才及业务骨干;利用学术沙龙、生物资源标本库等平台，培养科技人员创新意识，提高科研能力。

(五)坚持公益性质不动摇，切实保障妇幼身心健康

一要深化集团建设。进一步落实市卫生局《关于深化妇幼保健集团建设的实施意见》，制定集团年度工作目标，明确工作重点和发展方向;深化与县区保健所业务合作，实现资源共享，增强妇幼保健辐射能力，惠及全市妇女儿童。二要强化行业管理。配合卫生行政部门，完成对全市基本公共卫生项目、重大妇幼卫生项目、爱婴医院、助产技术、托幼机构等督导与考核工作;落实孕产期保健和儿童保健两个工作规范，实现孕产妇保健和儿童保健分级分类管理，切实保障母婴安全。三要拓展保健服务项目。儿童保健科拟开展过敏原、临床膳食营养项目，口腔保健科拟开展种植牙项目，青春期保健科拟开设内分泌儿童性早熟一日病房和矮小症三日病房等，进一步满足患者的实际需求。四要开展健康教育活动。利用三八妇女节、六一儿童节、爱牙日、世界母乳喂养周等特殊节日，举办系列健康主题活动，通过多渠道多方式广泛宣传，充分发挥妇幼保健机构公益职能，全面保障妇女儿童身心健康。

(六)坚持质量立院不动摇，持续改进医疗服务质量

一要不断完善医疗质量管理体系。加强三级质控管理，每季度召开质控工作会议，明确工作目标及内容;采用绩效考核得分制模式，实行医疗质量管理指标动态考核，充分调动医生工作的积极性;制定规范化的病历模板并投入运行，进一步提高病历质量;推行使用科室医疗质量管理工作手册，指导并完善科室质控活动记录;完善医师技术档案，整合医师权限，做到医生个人信息全面、统一、集中，简化工作流程，提高管理效率;组织输血规范、三合理、

临床路径、运行病历质量、抗菌药物合理使用等专项检查，查处问题，对症下药。二要不断强化医疗安全管理。完善医疗安全防范机制，建立医疗缺陷管理工作制度，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制;完善医患纠纷院内协商处理机制，健全医院内部医患沟通和医患纠纷调处组织，提高医患纠纷现场处理能力，关口前移，及时解决矛盾，降低医疗纠纷发生率;每季度组织案例讨论分析会，主要针对特殊病例及典型纠纷病例，在提高医疗及服务质量、提升核心制度执行力度方面起到一定警示作用，切实保障医疗安全;制定医疗安全教育计划，尤其做好重点岗位、重点人员的教育和培训，强化医疗安全防范意识。三要不断提升院感管理水平。运用医院感染管理三级网络管理，加强我院感染控制重点部门、重点项目、重点环节的监管;继续开展全院感染管理知识和技能培训，提高专职人员业务素质及管理能力;开展手卫生宣传月活动，进一步强化手卫生依从性。四要不断规范门急诊管理。制定急诊科建设专项实施方案，着力提高急诊能力建设;制定门诊高峰期分流患者的措施及预案，提高专家门诊预约率，合理利用医疗资源，降低患者时间成本;简化医技科室工作流程，进一步提高工作效率，提高窗口科室病人满意度。

(七)坚持精细护理不动摇，深化优护服务示范工程

一要持续改进护理质量。完善护理质量管理体系，优化护理工作流程及质量标准，逐步做到每个制度、每项操作均有考核标准，实现全院同质化管理;实行护理安全精细化管理，加强患者转运、外出检查、手术交接等重点环节护理质量控制，针对不同护理单元制定《护理安全质量评定标准》，使管理标准更加细化、更具指导性和操作性;推广使用科学管理工具，继续开展品管圈活动，要求各科室每季度上报持续质量改进项目，并选择成功案例进行交流。二要持续改进岗位管理。完善分级进阶体系，落实评聘分开，鼓励能力强、素质高的护士破格晋级;举办院级特殊岗位准入知识培训，以产房、手术室、急诊室为试点实行专科准入制度;根据各护理单元专科特点、科室分类和实际收治患者数制定科室护士配置指导意见，实行差别化及能级对应的护士配置。三要持续提高人员素质。规范专科护士培养，推荐优秀人选参加省市级专科护士学习;有计划、有重点、分层次组织院内护士培训并实行院科三级培训与考核;建立护士长核心能力与评价体系，切实提高护士长管理能力。四要持续改善护理服务。落实责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优护内涵和目标知晓率达100%;继续开展一科一特色的优质护理服务，组织优质护理服务先进病区与优护A类病房经验交流会;力争使用护理移动查房系统，实现护理记录与核对床边化。

(八)坚持科教兴院不动摇，做大做强科研教学平台

一要加强对外合作。进一步深化与扬州大学医学院、上海市红房子妇产科医院、上海市儿童医院等友好单位的合作与交流，不断提升保健医疗学术水平与服务能力;力争建设成为南京医科大学康达学院、安徽医科大学教学医院或者附属医院，争取在妇幼健康领域科研合作上有所突破。二要加强学科建设。严格落实重点学科、重点人才周期考核管理，将年度目标任务与周期建设任务相结合，确保建设任务保质保量完成;加大科研督导力度，实现课题按时结题率100%;出台生物资源标本库、转化医学中心管理制度，实现两个平台规范化运行。三要加强教学工作。创造教学相长的机会，继续落实合作班教学任务，在提高学生理论水平和操作技能的同时，也进一步提高我院带教能力;积极申请扬医硕士生导师资格，力争获批3-5名，不断拔高教学层次。四要加强继续教育。积极开展继续教育，不断丰富教育方式，不断提高教育层次，切实增强卫技人员知识储备;利用信息化平台强化继续教育考核工作，确保做到卫技人员继续教育覆盖率100%。

(九)坚持科学发展不动摇，各项工作全面协调推进

一要抓好财务管理。进一步完善绩效分配方案，开发绩效考核系统，实现绩效考核公开化、制度化、标准化;加强固定资产管理，规避我院资产管理失控的巨大风险;严格按照要求实行价格公示，继续推行一日清单制，确保收费透明化。二要推进信息化建设。在现有信息系统的基础上，挖掘信息化功能，建立互通互连信息化系统;推进无线查房、合理用药、临床知识库、院感系统等信息化建设，进一步满足业务发展需求;采用身份证实现“一卡通”功能，关联个人ID以及账号信息，实现先诊疗、后付费;整合所有预约挂号功能，统一通过窗口、自助机或其他支付方式(如网银、易支付)等实现取号、缴费等功能。三要落实医保新政策。组织学习并严格执行《全国医院医疗保险服务规范》及医保新政策，完善医保指标考核规定，做好全院生育保险即时结算宣教，逐步实现医保管理规范化、制度化。四要做好后勤保障工作。多举措降低空调、灯具等常用品的能耗，深化节约型医院建设;强化保洁公司、食堂的管理与考核，进一步提高服务质量;改进维修班组工作流程，每天深入临床科室查找问题，变被动服务为主动服务;加强医院治安管理，定期组织职工开展消防安全知识培训及现场演练，进一步提高应急处置能力。四要加快基础建设步伐。积极协调相关部门，办理项目前期有关手续;成立项目工程建设指挥部，保证妇幼保健中心工程建设规范运作。

(十)坚持行风建设不动摇，营造健康向上行业风气

一要从宣传教育上下功夫。通过组织党员干部进行党纪法规专题学习活动、召开党风廉政建设专题讲座、参观警示教育基地等形式，加强党员干部反腐倡廉教育，特别要加强对重要岗位干部的岗前、岗中廉政教育和警示教育。二要从机制建设上下功夫。严格执行党风

三甲复审产科工作计划篇二

2015年度妇产科护理工作计划

2015年度妇产科护理工作计划

2014年是非常充实的一年，在院党委领导及各级领导带领下 ，圆满完成三级中医医院复审工作和年初的科室护理计划。通过一年的工作，虽然取得了不错的成绩但是也有很多不足之处，也明确了2015年的工作方向，现将2015年工作计划汇报如下：

一、加强政治学习，提高职业道德：加强政治学习，坚持参加医院的各项政治学习，做到与医院的发展要求保持高度一致，才能不犯错误，科室才能更好的发展。坚决执行医院的各项决定，继续加强细节管理及护理人员的层级管理，保证护理安全。2015年将严格执行绩效考核制度，把各项质量控制工作分工到人，责任到人，充分发挥高年资护士、责任组长及责任护士的作用，在日常工作中加强检查，增强科室各班人员的自我管理能力，规范科室管理。

二、加强业务学习，更新知识，提高全科护士的整体素质。制定科室护士培训计划，加强病区护士中医药知识的、中医技能规范化培训、产后术后康复知识的培训；助产士着重培训护士对产程的观察及对难产的判断，规范护理记录，以详细记录整个产程的进展，从而提高护士对产程异常的观察及处理能力。充分利用宣教室功能，每月业务学习制成幻灯片，集中时间在宣教室讲课共同学习提高。同时将针对科室优势病及危重病的护理组织全体护士进行业务学习，对危重患者及时组织护理查房；对新业务、新技术加强培训，严格准入制度，以提高全科室的理论及操作能力。加强专科应急能力培训考核。

三、严格消毒隔离，预防医院感染

1、产房及新生儿室管理：产房及新生儿室是预防医院感染的重中之重。责任组长负责制及护士长总负责的方式做好全面质控工作。严格消毒隔离及物品交接管理，加强院内感染控制及监测工作。通过检查与督导，全面提高产房、新生儿室的管理，预防接种室管理，完成各项护理质量控制与管理工作。

2、规范处置医疗废物，严格消毒灭菌，并做好医疗废物处理及各项登记工作。

3、加强病房管理，严格执行消毒隔离制度，对发热患者的、传染病人的病室每日行空气消毒，患者出院当日做好终末消毒处理，防止发生交叉感染。

四、加强护理安全管理，责任组长及质检员充分发挥作用，每周2次护理质量检查，发现问题，规范行为，督促改正。同时及时查找科室的不安全隐患，及时{三甲复审产科工作计划}.

分析改进工作和流程，杜绝不安全事件发生。严格带教，将对实习生实行一对一的带教模式，放手不放眼，加强劳动纪律的管理，制定学习计划。

五、继续开展优质护理服务工作，不断拓展服务内涵，增加优质服务内容，提高服务质量。继续做好产后乳房护理及母乳喂养的健康教育工作，尽可能的满足患者的合理需求，定期征求患者意见，改进服务质量，为患者家属提供一个满意的医疗环境。

六、加强医疗设备、急救药械的管理，责任到人，将各区域放置的设备分给专人负责管理、保养，定期检查维修，确保每台设备都处于良好的备用状态；加强急救药械的管理，专人分管、定点放置、定期消毒、定期检查检查维修，随时处于备用状态。

七、加强健康宣教及产后访视。在2015年科室将自制“母乳喂养”、“新生儿护理”等幻灯片，在宣教室每周一进行播放，同时日常工作做到入室有宣教，治疗、护理随时有指导，利用一切机会做好宣教工作。由接生助产士负责在产后7-15天打电话进行产后访视，了解产后恢复、母乳喂养情况、新生儿黄疸及督促产妇产后42天来院复诊及计划生育指导。

八、开设孕产妇知识讲座：由科室资深的医生、助产士进行授课，授课方式采取讲授演示、问答互动、参观学习等多种方式。并广泛征求意见和建议，以调整授课内容，建立孕产妇微信群，满足准爸爸、准妈妈对保健知识的需求。

九、规范收费，认真学习收费标准，由总务护士及护士长作好科室收费项目的检查，做好该收取的不漏收，不该收取的坚决不收，做好合理收费的管理。{三甲复审产科工作计划}.

妇产科

2015年2月2日

三甲复审产科工作计划篇三

临床科室三甲复审准备要点

临床科室三甲复审准备要点

为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供临床科室学习、执行。

说明：

1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。

2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。

3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。

三甲创优办公室

2012-7-2

一、科室管理

（一）分级管理

1. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（提供书面材料）

2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）

3． 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）

4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓并执行）

5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）{三甲复审产科工作计划}.

（二）人员管理

1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核

记录与评价。（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）

2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）

3. 医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（科室有以上制度，熟知并执行）

4. 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络方式，医护人员知晓并执行）

5. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（临床科室执行）

6. 医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（临床科室执行，尊重患者知情同意）

7. 相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（医院制定应急预案及流程，各级人员知晓）

（三）技术管理

1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处臵与损害处臵预案。（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到知晓）

2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，临床科室知晓并执行）

3.医务人员知晓相关预案和处臵流程。（医务人员知晓）

（四）授权管理

1.授权

（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（医院制定制度与审批程序，科室备有，临床科室知晓）

（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（科室有目录）

（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（临床科室人员知晓）

2.再授权

（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）

（2）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）

（3）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）

（五）临床路径管理

1.有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（开展临床路径科室提供书面材料）{三甲复审产科工作计划}.

2.有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。（开展临床路径科室提供书面材料）

3.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（医院制定以上制度与程序，科室备有，开展临床路径科室知晓并落实）

4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。(开展临床路径科室人员知晓)

5.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录）

6.按照本标准第七章相关指标，有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。（临床科室执行）

7.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）

8.每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。（临床科室执行）

9.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。（临床科室执行）

（六）单病种质量管理

1.专人负责上报单病种质量信息。（指定专人上报，名单报质量管{三甲复审产科工作计划}.

理科备案）

2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。（临床科室执行）

3.上报信息正确、可靠、及时。（临床科室执行）

二、住院诊疗管理与持续改进

（一）病情评估

1. 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医院制定以上制度，科室备有，临床科室知晓并执行）

2. 实施评估的医务人员具备法定资质。（医院执行）

3. 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（医院执行）

4. 患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（临床科室执行）

5. 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（（临床科室执行，病历中能体现））

（二）诊疗规范

1. 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度、批准与试行的程序，并执行。结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。（医院制定以上制定及程序，科室备有，临床科室参与更新）

2. 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。（医院和科室进行两级培训，培训需要记录。）

3. 新的指南/规范是先培训、后执行。

4. 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，临床科室执行）

5.院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。 （科室日常检查记录能体现，并纳入个人考核）

6. 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（病历中能体现以上行为符合规范要求）

7. 重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。（科室

人员熟知第七章所列的“住院重点疾病”，并开展质量控制工作）

（三）检验检查

1. 严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（病历中能体现严格遵循各种检查项目的适应症）

2. 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（科室尊重患者知情同意权，签署知情同意书，病历中能体现）

3. 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（临床科室执行，病历中能体现）

（四）诊疗计划

1. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。（首次病程记录有诊疗计划/方案）

2. 诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。（病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。）

3. 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。）

5. 有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文字材料，执行落实）。

6. 有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。（科室质控小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中）

7. 上级医师对诊疗方案核准率100%。（病历中能体现）

（五）跌倒坠床防范

1.有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。（医院制定制度，科室备有，临床科室知晓并执行）

2.对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。（病历中体现）

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（临床科室执行）

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（医院、临床科室执行）

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，

三甲复审产科工作计划篇四

三甲复审工作总结

三甲复评工作总结

2015年7月的“三甲复审”工作给全院人员留下了深刻的印象。骨科作为国家临床重点学科、协和医院第一个院中院是本次的必检科室之一，从检查前到迎检期间，我科护理人员团结一心加班加点，在院领导、护理部的统一部署下，认真完善三甲复审的各项准备工作，顺利完成三甲医院的复审工作任务。现将我科三甲复审工作情况总结如下。

挑战带来压力，也带来动力。在院领导统一的布署下，首先要统一思想：一个医院医疗水平的高低，服务质量的好坏，治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。通过“三甲复审”既能加快医院的内涵发展，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能进一步提升医院在整个医疗市场的竞争力。 针对医院制定的“三甲复审”的总体目标，明确三甲复审的重要意义，提高全科人员对复审的正确认识，为了如期完成任务，提高工作效率，护士长反复学习三甲评审标准中的每一款、每一条，每日晨会传达给大家，每个人都高度重视这次检查，认真对待自己的工作，不掉以轻心。我们每个人对照自己的责任分工，认真完成自己所负责的事情，不断进行改进。然而应对检查更需要我们对自己工作进行查漏补缺，发现问题及时整改。在护士长的领导下，从理论到基本技能练习，一遍一遍，对三甲评审应知应会，心肺复苏，除颤仪的使用反复的背诵。考核，练习。大家齐心协力，拧成一股绳，上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、休息日的时间加班加点，连保洁员也自觉加入了我们的队伍。在大家心里只有一个愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲复审”中为医院尽自己的一份力。大家深知医院与我们每个人的前途已紧密联系在一起，命运把握在全科每个人的手中。

根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本专业发展情况，不断修正并完善了骨科专科护理常规、骨科患者心理护理常规、护理操作规程、核心制度、护理工作流程等；

根据专科特点设计了骨科患者静脉血栓风险评估单，骨科患者护理计划单，在使用过程中不断改进、完善，利于护理人员使用，让护士通过加强病人的基础护理、密切的和病人接触、更充分地了解病情变化及需求，及时地为治疗提供信息，落实个性化护理及加强对并发症的监控。

加强了对护理人员的培训，分层级护士培训是提高护理人员整体素质的重要途径，病区培训小组针对不同层级的护士制定培训计划、内容和考核目标。根据护理人员在职继续教育计划及规范化护士培训计划，组织不同层级护士参加院、科室各种业务学习。根据本科特点，每月以专题讲座、临床小讲课、业务查房、疑难病例讨论或操作示范、模拟演练等多元化形式进行培训和月考核的形式完成护理人员的在职培训，不断提高护士临床护理综合能力。

在本次复审过程中，大家都克服了很多的困难，涌现出很多感人的故事，护士长的儿子生病了她没有太多的时间去照顾生病的孩子，仍然每天和大家一起加班加点迎检；能干的阮婷玉护士拖着病痛的身体，承担了护士长整理资料的文书工作，直到检查结束才得以休息。科室很多年轻的妈妈，也义无反顾加班加点投入到迎检工作中，每日日出而作，夜深了才得以回家，看着熟睡中的孩子，深深的歉意化作长长的吻送给熟睡中的孩子。年轻的护士牺牲了与男朋友约会的时间，加班为科室做自己力所能及的事情

总之，通过这次三甲医院复审工作，更增强了科室的凝聚力和向心力，也使我个人的临床技能水平、工作热情焕然一新，我将继续保持目前的信念与状态，不断努力提高自己，为广大患者服务。

三甲复审产科工作计划篇五

抚顺市中心医院三甲复审工作计划

抚顺市中心医院三甲复审工作计划

一、坚持医院公益性（60分）

（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（10分）

三甲复审产科工作计划篇六

三甲复评工作安排(2015.11.19)

贵阳市口腔医院

关于开展三甲复评工作的安排

建一所符合国家标准的三级甲等口腔医院，是全院职工的希望，也是患者对我们的期望。我院通过三甲医院评审已三年多，经过三年多的努力，我们对当初在检查中存在的问题，尤其是新的三甲评审标准颁布后发现的新问题进行了进一步的整改和完善，但与国家标准仍存在不小的差距，为保证医院顺利通过三甲医院评审工作，将三甲要求贯穿到日常工作中，并形成常态，经反复酝酿，院办公会讨论通过，现对复评工作作出如下安排:

一、加强和完善院科两级质量管理工作的建设和督导

二、强化资料的完善

（一）院级资料

在原评审资料的基础上恢复即可，不作大的增减，由三甲复评办负责。

（二）科级资料

1、临床、医技科室：按三甲评审时“科室文档规范”（附件1）要求执行，各科室可根据目前实际情况作适当增减，其中表格如医院有新的要求以新要求为准。

2、职能科室：由“三甲复评办”重新制定职能科室文档管理规范（附件2），请各科室按要求执行。

3、各科室要对本科室各项业务产生的各类原始支撑资料进行归类整理、汇总，尽量用表格和数据说话。

三、复审检查工作安排

（一）初查

1、11月17日～28日,按《医院绩效考核方案（试行）》对全院各职能、医技、临床各科室进行一次初查。

2、初查结束后各科用10天时间进行整改，重点确保60条核心制度达标。

（二）第二次检查

1、12月13日～22日,用8个工作日，对全院按“绩效

查，如被检科室出现非不可抗拒原因，对上次检查出现的问题未进行整改，将追究科室责任。

2、对各科室的科级文档是否规范合格进行一次实查，不合格者应尽快补齐各类资料，如因此影响复审，责任科室将受严肃处理。

四、三甲复审执行力检查

（一）第一次检查：

1、1月4日～15日，以医院制定的科主任、护士长手册为标准，按照PDCA流程对各科室进行一次全方位的执行力检查。

PDCA典型案例如下：门诊、住院病历书写质量；口腔颌面外科门诊三级医生负责制；科主任手册的填写；氧气管理；设备档案管理。

2、对临床、医技科室进行一次单病种、临床路径管理个案追踪。根据各科室单病种、临床路径管理病种进行1～2例个案追踪。

五、邀请同级外单位互查（冲刺前检查）

1、重点检查内容为知晓率、应知应会等指标内容。

2、由三甲办设计出追踪检查路线图，并进行一次全方位抽查和自查。

3、通过冲刺前检查，努力提高各项指标的指标等级。

六、缺项处理

1、急诊科及绿色通道尽快组织完善。

2、修复工艺中心质控问题。

由医务科制订义齿加工质控方案，报医院质量与安全管理委员会审批后组织实施。

七、递交复审报告

春节前或春节后根据复审自查情况，提交申请复审报告。

贵阳市口腔医院三甲办

2015年11月19日 附件1：

贵阳市口腔医院

科

室

管

理 文

档

规

范

（临床科室）

贵阳市口腔医院三甲办公室

二〇一一年十月三十日

科室管理文档规范细则（临床科室）

1号文件盒：科室管理

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。（医院汇编正本）

文件夹2：科室组织框架结构及档案，各种管理组织及成员名单，科室各岗位人员档案。

①科室介绍（应包括科室床（椅）位数、医护人员结构及科室工作开展及梯队建设情况）

②科室中长期发展规划。

③科室每年工作计划；年度工作总结（以上3年材料按年份进行归档）。

④每年（3年）医院与科室签订的党务及业务目标管理责任书。 ⑤科室制定的奖惩制度。

⑥科室医、护工作排班表（按月登记）

2号文件盒：诊疗操作规范 在中华医学会编著的口腔诊疗指南（人民卫生出版社出版）的基础上，各科室根据本专业特点增减。

文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定医疗本专科各专业，常见疾病的诊疗规范。本专业护理部分的操作常规。

3号文件盒：依法执业

文件夹：

①本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单。

②科室执业医师定期考核资料（2年内）。

③具有毒麻处方权的医师名单。

④担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。

⑤依法执业政策法规学习记录。

4号文件盒：医疗质量持续改进

文件夹1：院、科二级医疗质量管理组织、制度。

文件夹2：院、科二级，医、护质量管理小组定期检查记录 文件夹3：每次检查后的整改措施，及落实情况资料。

5号文件盒：医疗安全管理

文件夹1：院、科二级关于医疗安全管理文件、制度。

文件夹2：关于医护职业安全措施及落实情况。

文件夹3：科室环境、消防安全措施资料。

6号文件盒：医院感染管理

文件夹1：院、科二级管理组织、制度。

文件夹2：院科二级院感培训资料。

文件夹3：科室院感监测、传染病管理资料。

①院感相关资料（贵阳市口腔医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》）；

②院感登记（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

③科室院感监测资料

传染病管理

①传染病相关资料（《传染病防治法》、贵阳市口腔医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》。

②传染病登记（附表20）（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

7号文件盒：技术准入、新技术开展管理

文件夹1：政策法规及相关文件，制度。

文件夹2：学习记录。

文件夹3：科室新技术开展资料。